求助者陈某是某小学六年级学生，学习成绩优秀，偶因身体欠佳导致一次数学单元考试失败而引发考试焦虑。病程仅有一个月，且情绪反应尚未泛化，社会功能影响不大，故诊断为一般心理问题。根据其个性特征和问题特点，咨询师与求助者协商以改善认知、逐步缓解焦虑情绪为咨询目标，采用合理情绪疗法和系统脱敏疗法对其进行咨询。经过6次的心理咨询，求助者消除了考试焦虑情绪，取得了比较好的咨询效果。

一、 一般资料
（一）人口学资料：陈某，女，汉族，13岁，江苏如东人，某小学六年级学生，独生子女，身高1.55米，体态正常，无重大躯体疾病，家族无精神疾病史。
（二）个人成长史：求助者从小随父母生活，性格文静、内向，胆小、温顺，上进心很强。父母均为农民，把家庭希望寄托到求助者身上，对其管教非常严格，平时决不允许孩子做错事，希望她品学兼优，初中能考入当地最好的实验中学（全镇400名学生录取10名），将来能像堂叔一样考北大清华，出人头地。求助者畏惧父母的威严，处处严格要求自己，打从小学一年级起，学习就很勤奋，成绩也很好，时常受到各科老师的表扬。老师们经常把她树立为榜样，要求同学们向她学习，因此更加努力，唯恐有疏忽落下后让家长、老师失望。
六年级下学期，在一次数学单元考试时，恰逢感冒，身体很不舒服，脑子里像涂上了浆糊----糊里糊涂，结果名次由稳居班级第一名一下跌到第18名，分数一公布，求助者很受打击，从此害怕考试，连其它学科的考试成绩也受到影响。
（三）精神状态：情绪低落，显得紧张、焦虑，自我评价低，感知觉尚好，无幻觉、妄想、自知力完整，情感表达自如一致，交谈中非常合作。
（四）身体状态：无重大疾病史，近些天睡眠质量不好，表现为入睡困难，多梦，易醒，食欲不振，身体略显瘦弱。
（五）社会功能：略有影响。
二、主诉与个人陈述
我偶然因为身体不好造成一次数学单元考试失败，父母本来对我就很严格，责怪我太粗心，担心我考不上实验中学，；老师也找我谈话，教我不要“大意失荆州”；平时和我竞争不了的同学也笑我终于成了他们的“手中败将”。一个多月来，我为此感到很苦恼，还影响到了其它学科的考试。现在我已经找不到以往的自信了，心里越来越害怕考试，想到再过两个月就要升学考试了，心里更加恐慌、焦虑，担心再次失误会真的考不上实验中学，那就太让父母、老师失望了。
三、观察和他人反映
（一）父母陈述：这孩子从小胆小，性格内向，比较乖巧、听话、懂事，自己的事情总是自己做，一般不需要父母为她操心。因其成绩很好，又因亲戚家的孩子读书大有出息，因此对她寄予了很高的期望，希望能通过她改变家庭的命运。自从一次数学单元考试失败后，后来的几次考试考得也不理想，再过两个月的就要初考了，孩子对此（考试焦虑）也很苦恼，很想尽快解决问题。
（二）教师反映：该生性格内向，学习刻苦认真，成绩一直很好。最近一段时间每到考试身体就不舒服，要么头痛心慌要么拉肚子的，有时神情有点恍惚，上课时还会走神，学习效率和学习成绩较前有下降。
（三）咨询师了解和观察到的情况：
该求助者内向，好胜心强，由于偶尔一次考试失利产生不良体验，从此每逢考试就紧张、焦虑，害怕考试，病程较短，只有1个月左右。最近焦虑情绪加重，感觉痛苦。求助者意识清楚，自知力完整。在班主任的建议下，自己前来咨询，以便及早排除这种焦虑的状态，顺利参加初考。
初诊接待时，观察到陈某穿戴整洁干净，主动和咨询师打招呼，很有礼貌。叙述过程中提到考试的失败，来回搓手，声音微颤，显露出焦虑、紧张、无奈的神情，叙述清晰，前后逻辑一致，求助意愿强烈。
四、 评估与诊断
（一）初步诊断为一般心理问题
（二）诊断依据：
1、由现实事件引起----一次数学单元考试失败，体验到不良情绪（紧张、焦虑）。
2、时程短，不良情绪持续仅有一个多月。
3、不良情绪反应仍在理智控制之下，始终保持行为不失常态，基本维持正常学习、生活。
4、不良情绪的激发因素仅局限于最初事件，情绪反应尚未泛化。
5、心理测验结果支持该诊断：采用考试焦虑量表 对陈某进行考试焦虑测试，其总分焦虑水平为17分。结合以上诊断，可以视其为过度考试焦虑。
（三）鉴别诊断：
1、根据区分心理正常与异常的三原则 ：求助者知情意统一，主客观一致，个性稳定，对自己的心理问题有自知力，有主动求医行为。没有幻觉、妄想等精神病性症状，可以排除精神病性障碍。
2、由于该求助者情绪与现实处境相连，涉及公认的重要生活事件，属于常形冲突，但病程短，情绪反应及行为不失理智，社会功能影响不大，没有器质性病理，因此可以排除神经症性心理问题。
3、由于该求助者问题持续时间短，无泛化现象，社会功能影响不大，所以可以排除严重心理问题。
（四）求助者问题的原因分析：
1、生物因素：该求助者没有明显的生物原因。
2、社会因素：
（1）生活事件：一次数学单元考试失败，让求助者对升学考试感到恐惧，担心考不上实验中学。
（2）社会支持系统不力：父母对其期望值过高，当她出现失败时，父母不仅不给予理解帮助，还进一步施加压力，灌输不合理信念说：“考不取实验中学，以后你就别想考北大清华了。”；老师批评提醒；同学嘲笑。求助者心理问题得不到外界及时、有效的帮助，自己又找不到解决问题的策略与方法。
3、心理因素：
（1）个性因素：从小随父母生活，成长过程比较顺利，未经历过较大的挫折与失败，学习成绩一直很优异，是同学们的榜样，加上追求完美的个性，不能容忍自己的失败和别人的批评指责，心理承受能力较差，加之性格内向温顺，朋友少，不善与人沟通、倾诉，遇到问题，找不到解决问题的策略和有效办法，情绪一时无法排解。
（2）认知原因：处处严格要求自己，凡事要做得尽善尽美,害怕失败。存在不合理信念:认为必须考实验中学，否则将来考不取北大清华，考不取北大清华就没有前途了，而且对不起父母。
五、 咨询目标的制定
根据以上的评估与诊断，与求助者协商，确定以下咨询目标：
（一）具体目标与近期目标：
1、缓解求助者的考试焦虑情绪，逐渐减轻求助者的心理压力，从容应考。
2、调整认知方式，改变非实验中学无出路的信念。
（二）最终目标和长期目标：
帮助求助者完善个性，健全人格，正确认识和评估自我，提高心理承受能力和有效处理各种生活焦虑的能力，增强自信和社会适应能力。
六、 咨询方法及原理
（一）咨询方法及原理
1、合理情绪疗法。其基本原理是：通过纯理性分析和逻辑思辨，改变求助者的非理性观念，帮助她解决情绪和行为问题。该理论认为，使人们难过和痛苦的，不是事件本身，而是对事情的不正确解释和评价。因此只有通过理性分析和逻辑思辨，改变造成求助者情绪困扰的不合理观念，并建立起合理的，正确的理性观念，才能帮助求助者克服自身的情绪问题，以合理的人生观来创造生活，并以此来维护心理健康，促进人格的全面发展。
求助者的心理问题外在表现为考试焦虑，内在却是由于害怕失败、完美主义倾向和对自己学习能力认识不足等认知因素造成的。焦虑行为的不断重复和强化，反过来又加剧了认知和个性的偏离，再加上教养方式和学校教育环境等不利因素将求助者陷入恶性循环的怪圈。求助者为六年级学生，有一定的认知基础和理解接受、逻辑思维能力，可以采用此咨询方法。
2、系统脱敏法。其基本原理：让一个原可引起微弱焦虑的刺激，在求助者面前重复暴露，同时求助者以全身放松予以对抗，从而使这一刺激逐渐失去了引起焦虑的作用。其程序是逐渐加大刺激的程度。当某个刺激不会再引起求助者焦虑反应时，咨询师便可向处于放松状态的求助者呈现另一个比前一刺激略强一点的刺激。如果一个刺激所引起的焦虑状态在求助者所能忍受的范围之内，经过多次反复的呈现，他便不再会对该刺激感到焦虑，自然就达成了咨询目标。本案例中求助者的心理问题主要表现：因其偶尔失误导致考试成绩滞后，引起焦虑不安，觉得丢了自尊，失了面子，没了前途，从而产生焦虑的情绪，最终导致在特定情境下的焦虑——考试焦虑，而父母一直认为她能考出好成绩，对她是一种无形的压力，老师的批评和同学的嘲笑进一步强化了她的焦虑情绪，如果不及时用系统脱敏的方法对她的情绪加以排除，对她今后的社会适应能力会有严重的影响。求助者特定的年龄阶段，比较适于采用系统脱敏疗法。
（二）双方各自的特定责任、权利、义务。
1、求助者的责任、权利和义务：
责任
（1）向咨询师提供与心理问题有关的真实资料；
（2）积极主动地与咨询师一起探索解决问题的方法；
（3）完成双方商定的作业。
权利
（1）有权利了解咨询师的受训背景和执业资格；
（2）有权利了解咨询的具体方法、过程和原理；
（3）有权利选择或更换合适的咨询师；
（4）有权利提出转介或中止咨询；
（5）对咨询方案的内容有知情权、协商权和选择权。
义务
（1）遵守咨询机构的相关规定；
（2）遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；
（3）尊重咨询师，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知咨询师。
2、咨询师的责任、权利和义务：
责任
（1）遵守职业道德，遵守国家有关的法律法规；
（2）帮助求助者解决心理问题；
（3）严格遵守保密原则，并说明保密例外。
权利
（1）有权利了解与求助者心理问题有关的个人资料；
（2）有权利选择合适的求助者；
（3）本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询。
义务
（1）向求助者介绍自己的受训背景，出示营业执照和执业资格等相关证件；
（2）遵守咨询机构的有关规定；
（3）遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；
（4）尊重求助者，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知求助者。
（三）咨询与收费
咨询时间：每周2次，每次50分钟，共6次。
咨询收费：200元/50分钟
七、咨询过程
（一）咨询大致分为以下阶段：
1、诊断评估与咨询关系建立阶段；
2、实施心理帮助阶段；
3、结束与巩固阶段。
（二）具体咨询过程：
1、第一次咨询：2009年4月12日
目的：了解陈某的基本情况，确定主要问题，进行咨询分析，同时建立良好的咨询关系。
方法：摄入性谈话、心理测验
咨询过程：
（1）填写咨询登记表，介绍咨询中的有关事项与规则。
（2）通过摄入性谈话收集陈某临床资料，探寻求助者的心理矛盾及改变意愿。（求助者强烈要求通过帮助，改变目前考试焦虑的情绪状态，使其能正常发挥，顺利通过初考。）
（3）心理测验：（1）采用EPQ人格测试(儿童版) ，了解其个性特点和心理健康水平（内向情绪不稳定型）；（2）采用Sarason考试焦虑量表，了解其考试心理焦虑程度（中等程度焦虑）；
（4）将测验结果反馈求助者，并作出初步问题分析。
（5）共同制定咨询目标。
（6）布置家庭作业：认真思考会谈内容，自己尝试分析原因。
2、第二次咨询：2009年4月14日
目的：分析陈某考试焦虑情绪背后的深层原因；共同制定咨询方案；向陈某介绍合理情绪疗法，找出不合理的信念（B）。
方法：会谈
咨询过程：
共同制定咨询方案。
给求助者介绍合理情绪疗法并举例：比如一不小心针戳到了你的手，你可能因此闷闷不乐，觉得自己真倒霉，你也可能暗自庆幸没有戳到你的眼睛，不然你永远也看不到这五彩缤纷的世界了。第一种想法是因为你觉得你被戳痛了，并且流了血，你感到不幸、难过；第二种想法反而让你高兴，庆幸没有戳到你的眼睛。在这个例子中，被针戳是诱发事件A，闷闷不乐、暗自庆幸是你的情绪反应和行为结果C，而真正起作用的B是你对这件事两种截然不同的看法。
陈某被生动的例子所吸引，表现出浓厚的兴趣。接下来的过程中，咨询师与陈某首先共同找出诱发事件A：数学单元考试失败，继而其它学科也受到影响，被父母责怪、老师批评、同学嘲笑。而自己对考试焦虑等情绪是C，那么，求助者存在哪些不合理的信念（B）呢？
在咨询师的引导下，陈某找出了以下不合理的信念（鉴于咨询对象为小学生，故把“不合理信念”专业术语换成“是哪些不好的想法让你对考试产生了焦虑呢？”说法）：
（1）我必须考实验中学，不然我就没有机会考爸爸妈妈说的那个北大清华了；
（2）一想到考试，就想：我可能又要考烂了；
（3）考不上实验中学我就再也没有脸面见父母、老师、同学了；
（4）我要是再考烂了怎么办？爸妈和老师会失望，一定会骂死我的。
在找到不合理信念（B）后，陈某轻松了一些，甚至为发现“合理情绪疗法”这个新鲜事物而兴奋不已，说回去还要慢慢思考刚才谈话的内容。
布置家庭作业：请陈某根据本次的分析，将不合理信念（引起考试焦虑的想法）进一步具体化，并尝试着找出自己在学习上的优势。
3、第三次咨询：2009年4月16日
目的：加深咨询关系；引导陈某与不合理信念辩论（D），并用新观念（E）取代之前的不合理信念；学会放松技巧。
方法：会谈、“产婆术”辩论、放松训练
咨询过程：
陈某主动沟通上次的作业，找出了自身在学习上四大优势。咨询师肯定了陈某积极配合的态度。接下来引导陈某与不合理信念进行辩论，并且找出新的观念取代他们。（结合心理辅导课《快乐的秘诀—换一种想法》启发并与之辩论）
关于不合理信念一：我必须考实验中学，不然我就考不取爸妈说的那个北大清华了。
咨：你说你必须考实验中学，不然你以后就不可能考北大清华了？是这样的吗？
求：是啊，我爸妈一直要求我考实验中学，说只有考取实验中学，才有可能考重点高中，以后也才有可能考北大清华，不然门都想不到。像现在这样，我担心我会考不取。
咨：如果我们把“必须”换成“希望”，你的内心感受会有怎样的不同呢？
求：（沉默）……换一种想法后我感觉心里的压力小了些。
咨：是啊，当我们把“不合理信念”（破坏我们情绪的想法）换成“合理信念”（平衡我们情绪的想法）后，我们的情绪就会好多了，不至于那么紧张、焦虑了。在失败的情况下，至多心里只是感到遗憾而不是难过。更何况你曾那么优秀，你的人生才刚刚起步，属于你的机会不会只有一次，当然，我们是希望自己能珍惜并把握好每一次机会，你说呢？
求：（面露笑意点头）
通过辩论，求助者找到了“不合理信念一”中的不合理因素，咨询师帮其建立了合理信念（换了一种想法），让其比较两种不同想法所带的不同的内心感受。
求助者表示在换了一种想法（用“合理信念”取代“不合理信念”）后，心情轻松了许多。接着把“不合理信念二、三、四”都找到了“合理信念”。但想到要毕业考试，而且毕竟是第一次经历这么大的考试，不免肌肉紧张，情绪焦虑，以至影响学习。
接着咨询师教求助者进行放松训练，并在咨询师的指导下在咨询室里进行演练。让求助者靠在沙发上，全身各部位处于舒适状态，双肩自然下垂，让求助者想象自己处于令人轻松的情境中，咨询师用轻柔、愉快的声调引导求助者依次练习放松前臂、头面部、颈、肩、胸、下肢等，使求助者心理放松、肌肉放松。
布置家庭作业：
（1）尝试着发现生活中其他的不合理信念，并通过自我辩论换一种想法（用合理的信念）取代它们；
（2）要求求助者每天在家中反复练习放松训练，直至在平时学习生活中都能运用自如；
（3）在征得求助者同意后，邀请求助者母亲协同辅导，增强辅导效果。
4、第四次咨询：2009年4月18日
目的：
（1）了解反馈信息；
（2）系统脱敏缓解焦虑情绪；
方法：会谈、放松训练、系统脱敏法。
过程：
（1）反馈咨询作业：从放松训练情况来看，求助者在家中能认真进行练习，母亲的配合工作也做得比较好；
（2）让求助者列出具体刺激情境：模拟考试。
（3）咨询师和求助者共同讨论后，排出焦虑等级表。
序列 刺激情境 Sub
1 老师通知再过一周就要进行一次考试了 20
2 想到再过三天就要考试了 30
3 想到明天就要考试了 40
4 早晨醒来想到今天就要考试了 50
5 老师要求做好考前准备（上好厕所、准备好文具等） 60
6 进教室，等待老师来监考 70
7 听到老师走近教室的脚步声 80
8 老师发试卷，求助者熟悉试题 90
9 考试开始，求助者答题 100
（4）系统脱敏训练。求助者做完放松训练后，咨询师用语言描绘焦虑等级中的刺激情境1，让求助者想象这一情境，观察到求助者的紧张焦虑情绪难于耐受时，就让她停止想象，并进行全身放松训练，当咨询师询问求助者的焦虑分数小于25分时，进行刺激情境2的训练，反复次数不限，直到求助者焦虑程度减弱。
（5）布置家庭作业：每天进行自我系统脱敏训练，巩固疗法；
5、第五次咨询：2009年4月22日
目的：
（1）了解反馈信息；
（2）继续进行系统脱敏训练；
方法：会谈，系统脱敏法；
过程：
（1）反馈咨询作业：了解在家中的训练情况，求助者感到紧张焦虑情绪有所减弱，上课能认真听讲，注意力集中。
（2）咨询师视完成情况，按脱敏等级逐级脱敏
咨询师先让求助者想象刺激情境1、2的画面，然后用语言描绘刺激情境3：“想到明天就要考试了”咨询师特意将“考试”两字讲得响亮一点，这时发现求助者手不自觉地抖动一下，于是令其停止想象，并让她耐受，待焦虑情绪减弱后重复上述过程。接着训练刺激情境4、5、6、7、8、9，循序渐进，逐级脱敏。
（3）布置家庭作业：
继续进行自我系统脱敏训练；                  
记录学习上的点滴进步，父母及时表扬鼓励。
加强与父母、老师、同学的交流。
6、第六次：2009年4月24日
目的：
（1）巩固咨询效果，减轻焦虑情绪。
（2）结束咨询。
方法：会谈、系统脱敏训练；
过程：
（1）反馈咨询作业：求助者每天把自己学习上的点滴进步都记录下来，如上课专心听讲，踊跃发言；练习成绩好，受到老师表扬，然后回家与父母共享，父母及时进行表扬与鼓励。
（2）会谈：咨询师与求助者谈谈对考试的看法，态度的放松是成功的关键之一，过分注重考试结果反而会妨碍自己实力的发挥，对于别人的种种议论都要抱无关紧要的态度，以减轻考试焦虑情绪。
求助者认识到应该注重学习过程，淡化学习结果，学习应以平常心对待考试，对待身边的一切，善待自己，欣赏他人。现在求助者已能以积极的心态投入到学习活动中去，并且在英语考试中得了满分，求助者对自己恢复了信心；
（3）咨询师与求助者一起评估，总结咨询效果。
（4）指出今后努力的方向；
（5）基本结束咨询，加强环境适应能力。
分析：咨询师采用了“合理情绪疗法”和“系统脱敏法”两项咨询技术，保证了心理咨询的有效性。咨询期间争取了教师、家长、同学的配合，巩固咨询效果，有效地减轻了求助者的焦虑情绪。在给学生做心理辅导时，系统性协同辅导模式 的采用相当重要。
八、咨询效果评估
1、求助者自评：“通过咨询，我找到了考试焦虑的原因，重新拾回了自信，改变了想法，学会了放松练习，不再害怕考试了”（咨询结束三周后，求助者主动告知）
2、咨询师观察：通过回访和跟踪，求助者认知改善了；消除了对考试的焦虑情绪；学会了释放情绪的有效行为方式，提高了适应性水平；情绪相对稳定，人格有所完善。咨询过程较完整，有条理，达到预期咨询目标。
3、教师报告：求助者成长了许多，现在上课精力充沛、神情专注，作业质量大幅提高，考试时情绪比较稳定，没有了烦躁不安、反复看表、抓发敲头、闹肚子疼的反应和行为，考试发挥正常，成绩开始恢复原有水平。（咨询结束后多次与教师晤谈所得）
4、家属报告：“孩子现在食欲好，睡得香，考试焦虑状态得到缓解，学习成绩开始直线上升。”（咨询结束两周后，电话随访得知）
5、心理测验：再次施测考试焦虑量表，其焦虑水平总分已由17分降至6分，变过度焦虑为较低水平焦虑，说明该求助者通过6次咨询及自我调节，焦虑指数已趋正常。（咨询结束一周后）