本文通过对一例青少年因同伴交往困难导致抑郁性神经症的案例咨询，运用认知疗法和行为疗法对求助者心理问题进行了分析和干预。节选部分咨询过程，说明了合理情绪疗法相关技术的熟练应用。最后结合该咨询案例，总结了作者对该案例咨询的感想和体会。

[关键词]督导  认知疗法  行为疗法  心理咨询师                一、求助者一般资料 刘某，女，20岁，有一弟弟，10级高中起点机电技术专业学生。从小性格内向，面容很漂亮，天生丽质，不爱说话，热爱学习。身体正常，无重大躯体疾病史。家庭三代无精神病历史。
父母皆是农民。二、求助者自述 主诉：情绪抑郁，情绪低落，对什么都不感兴趣，生命无意义感，头晕，疲备，肠胃不适、失眠 。个人陈述：我从小性格内向、热爱读书，从小学到初中学习成绩都很好。虽然我身材很好，天生丽质，长相漂亮，但除了心中有一点点的自豪和自恋之外，从未想过与男生谈恋爱，只想好好读书。来到大学后，每次考试都考第一名，还被安排做班长。由于身材好，长相漂亮，学习又好，经常引起男生的关注和女生的嫉妒。我头发质地好，头发长长的，坐在前排，经常会有男生看我的后脑勺。女生和男生们经常在一起玩呀，打闹呀，我不太习惯参与。在宿舍里，女同学经常问我用哪种护肤品，用哪种洗发水，又问我喜欢哪种男生，可是我每天只擦大宝，洗发水也是用廉价的。我很喜欢读书，还想进一点深造，没想过恋爱的事，每当她们这样问的时候，我都是随便应和一下。没曾想，她们会误会我不传授她们漂亮的秘诀。很多男生喜欢我，写信给我，可是我都不当回事，时间久了，他们就和其他女生一起在背后对我指指点点，并认为我是不是非要找多帅的帅哥。还有的女生，居然说我心理不正常，我觉得这简直就是莫大的侮辱。如果妈妈能把我生得丑一点就好了，我就不会这么痛苦了。我的眼睛稍微有点近视，每天看黑板都要眯起眼睛来看才看得清，于是班里的女生就会每天猜测我今天又看上谁了，又瞄上谁了，经常在一起窃窃私语，说我的眼睛“色”，会勾人。于是我很痛苦，用长长的头发盖住了眼睛，只在看黑板的时候把眼睛露出来，但还是有人说我在装清高。后来有一段时间，我让妈妈给我配一副眼镜，妈妈说我的眼睛只是一点点近视而已，配眼镜要好几百块钱就没有给我配。后来，我就老觉得我的眼睛是不是真的不正常，如果真的不正常的话，我怎么办呢？我就经常性的处于一种痛苦和郁闷的情绪之中，有一段时间我夜夜失眠，第二天头晕晕地去上课。我现在已经连大宝都不擦了，头发也剪成了寸头，但还是很怕去学校上课，一提到学校，我就觉得一点兴趣都没有，我经常会觉得我的生命没有任何的意义。这些女生和这些男生这样闹腾的话，我还怎么上大学呀，在我的心中，还想上真正的大学，还想出人头地。我经常性地觉得我什么价值都没有。 三、咨询师观察了解的情况 刘某语言表达流畅，表述清晰，只是有时过分强调细节，语速比较缓慢。身穿一身中性服装，头发为寸头，随时戴顶太阳帽。但仍然看得出来，来访者是个不折不扣的美女。在6个月前，刘某由医院心理门诊部诊断为抑郁性神经症，正在服用塞乐特和舒绪。服药刚开始的三个月效果很好，能够正常学习和生活。后来，一个男生对她大献殷勤之后，一个女生就开始找她的茬，老是故意和她过不去。然后，她的情绪又有了波动。刘某母亲介绍，刘某热爱学习，在家里时常都在看书，性格内向，不大与同学来往，有一次突然对我说，“妈妈，你为什么不把我生得丑点？”有一段时间，老是让我给她配眼镜，我说只是有一点点近视而已，还用不着配眼镜。近一段时间，经常说头晕头疼，吃了很多药也没有效果，也不知这孩子到底是得了什么病。 四、心理测验结果 为了能够正确诊断，经刘某和家长同意，对其进行了以下几项心理测量，以确定心理问题的性质，排除早期精神病隐患。1、抑郁自评量表（SDS）测验结果：粗分62分，标准分77.5分。 2、焦虑自评量表（SAS）测验结果：粗分54分，标准分67.5分。 3、症状自评量表（SCL—90）测验结果：
总分：188分。阳性项目数：61
躯体化2.2分
强迫1.5分
人际关系2.2分
抑郁2.8分
焦虑2.4分
敌对1.8分
恐怖2.1分
偏执1.6分
精神病性1.8分
其它2.2分 4、艾森克人格问卷（EPQ）测验结果：
E（内向—外向）:T分32分
N（神经质）：T分72分
P（精神质）：T分为54分
L（掩饰性）：T分5分 五、评估—诊断 根据收集的临床资料和心理测验结果分析：刘某SDS标准分高出分界值9.5分；SAS标准分高出分界值4.5分；SCL—90有多项结果超出正常范围，其中抑郁因子分比较高；EPQ结果提示，求助者的性格比较内向，气质类型属于抑郁质。对该求助者的诊断是抑郁性神经症。抑郁性神经症的主要症状有：心境低落或悲伤，兴趣减退甚至丧失，感到生活本身没有意义，自罪或丧失自信，自杀观念或行为，对前途悲观，病情持续三个月以上。本案例符合以上特征，可以诊断为抑郁性神经症。 鉴别诊断及依据：与精神分裂症相鉴别：根据郭念峰病与非病的三原则，该求助者的知情意是统一的，对自己的心理问题有自知力，有主动求医的行为，逻辑思维清晰，无感知觉异常，无幻觉、妄想等精神病症状，因此可以排除精神分裂症。 与焦虑症相鉴别：焦虑症有缺乏具体对象焦虑情绪体验，本案例中求助者虽有焦虑情绪，但有现实基础。焦虑症同时伴有精神运动性不安，该生没有这一症状。所以该生虽有焦虑体验，但不符合焦虑症的诊断标准，可以排除焦虑症。 六、咨询策略与过程 1、近期目标 （1）帮助刘某用合理的信念和认知去看待自己的现状和发生在身边的事情，克服极端化、消极化的看法，并得出合理的信念，用合理的信念去看待周围的人和事物。 （2）宣泄内心的郁闷情绪，疏通内心的痛苦，释放内心的消极情感，建立积极情感。 （3）进行社交技能训练，让刘某和同学的人际交往能走近一点，融洽一点，和谐一点。  2、远期目标 在达到上述具体目标的基础上，最终达到促进刘某心理的健康和发展，达到人格完善。能够走出阴影，能够快乐幸福地生活、学习。  3、咨询方案的制定 （1）咨询方法和原理 通过认知疗法使该学生认识到自己的错误观念，尤其要看清楚自己“很在乎他人的评价”的核心错误观念，进行认知重建。通过行为疗法帮助该生学习建设性的行为，以改变、消除人际关系适应不良的行为，让她在活动中找到自我。 咨询原理：人的情绪和行为的变化与他对现实世界的认识、态度和看法有关，对同一事件的认识不同，其引发的情绪和行为的变化也不同。因此，通过改变认知，就可以改变不良的情绪和行为，以此学会正确面对生活中的其他问题，从而促进心理的全面健康发展。 （2）双方的责任和义务 学生的责任：①向心理咨询师提供与心理问题有关的真实资料。②积极主动地与心理咨询师一起探索解决问题的方法。③完成双方商定的作业。学生的义务：①遵循心理咨询室的相关规定。 ②遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容。③尊重心理咨询师，遵守预约时间，如有特殊情况提前告诉心理咨询师 心理咨询师的责任：①遵守心理咨询师的职业道德，遵守国家的有关法律法规。②帮助学生解决心理问题。③本着对学生负责的在这方面，有权提出转介或终止咨询。心理咨询师的义务：①向学生介绍自己的受训背景，出示职业资格相关证件。②遵守学校心理咨询室的相关规定。③遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容。④尊重学生，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知学生。 4、咨询时间、地点约定 每周三下午2：30心理咨询室咨询，每周一次，每次50分种 5、咨询过程： 第一阶段：诊断阶段（初期）此阶段的主要任务是与刘某建立咨询关系，收集相关资料，进行心理诊断，调整不合理的求助动机，确立咨询目标，制定实施方案等。此阶段最终与刘某达成一致：走出心理阴影，坦然面对同学们议论，学习人际交往技巧，重新变成阳光、开朗、自信的女孩。作为咨询目标，双方都认为具体可行。第二阶段：咨询阶段（中期）这是咨询中最关键、最重要的阶段。在这一阶段心理咨询师的主要任务是帮助该生分析和解决问题，改变其不合理的认知、情绪和行为。经过12次咨询，该生基本上能改变自己的不良情绪，认识到自己的错误观念，并能够较正确地进行自我评价。 第三阶段：巩固阶段（后期） 这一阶段主要是咨询的巩固、总结、提高阶段，使刘某把这些改变迁移在生活的方方面面，提高自己的心理健康水平。该生现在已经能够较坦然地面对现实。  七、具体过程 （一）认知疗法 1、识别不合理信念抑郁者对周围一切往往抱有消极的看法，这些看法表现在对自己、对世界、对未来的消极观念上。很多抑郁者认为自己是没有价值的、世界充满了矛盾、未来也是黑暗的。他们的信念出现两极化、灾难化和以偏概全等偏差。消极的认识导致消极的情绪，消极的情绪又加了对事物的消极认识。因此，在消极的认识和消极的情绪之间会产生恶性循环。要改变这种恶性循环最根本的是从改变消极的信念入手，进而改变消极的认识，达到最终改变行为的目的。（1）咨询师首选就要借助“情绪日记”的方式帮助刘某打开通往感觉的大门，进而识别出那些不合理的信念。情绪困扰日记
日期 诱发事件 想法 结果（感受和行为反应） 抑郁的程度 （2）引导刘某反复检查哪些信念让他感到抑郁，帮助其辨别什么是合理信念，什么是不合理信念。①他人的看法是重要的 ②读书时候绝对不能谈恋爱 ③我性格内向，改变不了 ④我不善于和人交往 ⑤同学们都对我有敌意。2、挑战不合理信念通过与不合理信念辩论，引导刘某对自己的想法进行合理性分析，使其认清不合理的信念的不合理性。以现实的事实、理性的常识和合乎逻辑的思维来推翻原有的信念。①他人的看法是重要的

生活是自己的，别人的看法为什么重要，没道理？②读书时候绝对不能谈恋爱 如果我读书读到25、26岁，也不能谈恋爱吗？没道理，如果碰上合适的，谈谈也何妨！③我性格内向，改变不了

有一本书叫《修炼你的性格》，一个人的性格是可以改变的。④我不善于和人交往 人际交往不是天生的本能，而是一种技巧，是可以通过学习获得的。 ⑤同学们都对我有敌意 为什么会有敌意呢，没道理。同学们对我的态度应该是取决于我对她们的态度。 3、得出合理信念 咨询师给刘某布置了个家庭作业，引导刘某学习合理信念并使之内化为自己的观念。


最后得出合理的信念：①他人的看法不重要，自己的感觉才重要。②如果碰上确实合适的，谈下恋爱也未尝不可。③人的性格不是天生的，是可以培养的。④人际交往能力是可以培养的。⑤我对他人的态度友善，他人也会为之投桃报李。接下来的系列咨询过程要关注刘某以及她被取笑的经验。咨询师探讨了刘某自动化想法的本质。“取笑她的女孩是在班上最受欢迎的一些人”，咨询师挑战刘某“只有被这些女孩喜欢才是有价值的人”的观念。下面是这个问题的对话节选。师：这些女生喜欢班里的每一个人吗？ 求：当然不是。 师：你是说班里还有不是她们朋友的其他女孩？ 求：是的。 师：那么，你认为那些不是这个小团体的朋友的女孩怎么样？她们也是没有价值的人吗？求：我从没有那样想……她们当然不是没有价值的。 师：那么，为什么呢？如果你因为不是他们的朋友而没有价值，那么所有那些不是她们朋友的其他人不也应该像你一样没有价值吗？
求：不，她们当中有些人是好学生。师：尽管她们不属于这个小团体？求：我想是的。师：你能告诉我那些女孩都有谁吗？你为什么会认为她们是好学生呢？（刘某描述了一下那些不受取笑的女孩，以及她们的优点。） 师：那么，如果这些女孩可以是好学生，哪怕她们不是那个小圈子的成员，为什么你就不行呢？求：哦，也许可以吧。师：听起来你没有什么信心。也许你也有很多优点，尽管你不是她们的成员。求；哦，我从来没有这样想过。师：那就让我们好好想一想吧。你有优点吗？求：我想我是有的。 师：别人会认为你有哪些优点？（刘某说了一下好这些年当中曾经交过的朋友，还有她们为什么喜欢她。她母亲则说了一些家里其他朋友和她的表姐妹对她的积极的评价。） 师：哦，我猜你并不是一无是处。求：我想也不是。但这并不能让她们喜欢我。 师：你说得对。但是，他们必须喜欢你吗？ 求：当然不是。他们可以不喜欢任何人。她们只有8个人。我们班里还有更多的女孩。所以我觉得她们不可能和每个人都是好朋友。师：还有别的班和别的年级呢。那么所有的与这个小圈子不是朋友的那些人都是“不好的”吗？ 求；我想不是。 师：那为什么你是不好的呢？你与其他那些不受她们欢迎的女孩有什么不同？ 求：我觉得没有什么不同。但我所想的仅是我自己，不包括其她人。 师：这样有用吗？ 求：没用。 师：为什么？为什么没用？ 求：我不知道。我想这与我自己有关，与别人没有关系。 师：那么，如果她们尽管不被那个小圈子的人喜欢而可以很好，为什么你就不能呢？ 求：我从来就没有这样想过。 师：那么试一下。你就大声地说出“我和其他的学生一样好。我不需要因她们喜欢我而成为一个好人”就行。 求：我记不住这么多。（咨询师又重复了一遍，刘某试着重复了3次） 师：那么，如果你真的这样想，你会有什么感觉？ 求：我想我的感觉会好一些。 师：好，记住我们练习时你那样想。 连续3次类似这样的对话之后，刘某有关被取笑的感觉好了很多。7次咨询以后，我让她母亲像那些女孩那样取笑她，让她练习我们在以前的治疗中用过的应对的方法。这些可以实现情绪目标。 （二）行为疗法 1、角色扮演①问题及情况说明：咨询师帮助求助者找出一个典型的事例 。②角色分配：主角是求助者，配角是咨询师。 ③角色扮演：通过指导语告诉求助者要像真实的情境一样进入角色，中途即使出现问题也不要停下来。进入角色扮演过程。④信息反馈：指出求助者做的好的方面和做得不好的方面，并和其一同商量如何改进。⑤模仿学习：让求助者采纳咨询师的意见，练习新的行为或者进行角色替换，感受自己原有行为的不适宜的地方，并且能在咨询师示范的新行为中主动模仿作品，学习到新的适合的行为方式。⑥强化指导：咨询师应对求助者在扮演中表现出来的适宜行为进行强化，并鼓励把新的行为方式运用到现实生活中。 2、人际交往训练 ①记住别人的姓或名，主动与人打招呼，称呼要得当，让别人觉得礼貌相待、倍受重视，给人以平易近人的印象。 ②举止大方、坦然自若，使别人感到轻松、自在，激发交往动机。 ③培养开朗、活泼的个性，让对方觉得和你在一起是愉快的。 ④培养幽默风趣的言行，幽默而不失分寸，风趣而不显轻浮，给人以美的享受。与人交往要谦虚，待人要和气，尊重他人，否则事与愿违。⑤做到心平气和、不乱发牢骚，这样不仅自己快乐、涵养性高，别人也会心情愉悦。⑥要注意语言的魅力：安慰受创伤的人，鼓励失败的人。恭维真正取得成就的人，帮助有困难的人。⑦处事果断、富有主见、精神饱满、充满自信的人容易激发别人的交往动机，博得别人的信认，产生使人乐意交往的魅力。八、结果与思考 （1）根据刘某的自我报告进行评估。刘某不再感觉自己一无是处，感觉自己变得成熟了。（2）刘某家人、老师反映，刘某现在能够主动帮助家人和班级，不再害怕和同学交往，性格外向了许多。（3）根据刘某社会生活适应状况的改变程度进行评估。在班级能够较好地与同学相处，知道怎样让别人更好地接纳自我和自我接纳。 （4）根据心理咨询师对刘某学生各方面的观察进行评估。刘某基本上摆脱了抑郁症状，知道自己的目标，也学会了怎样被他人、社会认可的方式来达到自己想要的目标。（5）心理测验结果：SAS标准分为35分，SDS标准分为40分。